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Cabinet du Dr Cyrille LOBOT

Pratique de l'ORTHODONTIE exclusive

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Formulaires pour un 1er RDV

Remplir les 3 formulaires suivant et nous les envoyer avant votre 1er RDV

Formulaire de secours

En cas de problème avec les formulaires ci-dessous, veuillez remplir ce formulaire


Il faudra ensuite l'imprimer, le signer et nous le renvoyer par mail 15 jours avant le prochain RDV, à l'adresse cabinet@cabinet-lobot.fr 


Merci à vous !

Questionnaire médical covid19

Sur obligation légale, à remplir et nous envoyer 15 jours avant chaque RDV

Nous prévenir si une des réponses change entre l'envoi du questionnaire et le RDV. En cas de réponse OUI dans les groupes C et D, nous sommes susceptibles de reporter le RDV de 3 semaines

Identité

*
*

A ce jour et dans les 3 dernières semaines, le patient(e) a-t-il eu des signes évocateurs du Covid19 (groupe D)

S'il y a eu des signes

Dans les 2 dernières semaines, le patient(e) a-t-il (groupe C)

Facteurs de risque (groupe B)

Accompagnant

Remarques

En soumettant ce formulaire j'atteste être le représentant légal du patient(e) ou le patient(e) majeur lui-même, et j'atteste de la véracité des informations ci-dessus

*
 

Questionnaire médical basique

A remplir et nous envoyer le plus tôt possible avant le 1er RDV (QMB)

Identité

*
*

Etat de santé général

Allergies CONNUES

Consultations chez des spécialistes

Remarques

En soumettant ce formulaire j'atteste être le représentant légal du patient(e) ou le patient(e) majeur lui-même, et j'atteste de la véracité des informations ci-dessus

*
 

Fiche de renseignements

A remplir et nous envoyer le plus tôt possible avant le 1er RDV (FR)

Patient (e)

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assuré (e)

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*

Divers

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Dysfonctions

Remarques

 

Le cabinet sera fermé du 11/03/21 au 25/04/21. Le secrétariat reste cependant ouvert. Sauf pendant la période du 22/03/21 au 05/04/21 inclus. 

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