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Cabinet du Dr Cyrille LOBOT

Pratique de l'ORTHODONTIE exclusive

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Formulaires pour un 1er RDV

Remplir les 3 formulaires suivant et nous les envoyer avant votre 1er RDV

Formulaire de secours

En cas de problème avec les formulaires ci-dessous, veuillez remplir ce formulaire


Il faudra ensuite l'imprimer, le signer et nous le renvoyer par mail 15 jours avant le prochain RDV, à l'adresse cabinet@cabinet-lobot.fr 


Merci à vous !

Fiche de renseignements

A remplir et nous envoyer le plus tôt possible avant le 1er RDV (FR)

Patient (e)

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assuré (e)

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Divers

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Remarques

 

Questionnaire médical basique

A remplir et nous envoyer le plus tôt possible avant le 1er RDV (QMB)

Identité

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Etat de santé général

Allergies CONNUES

Consultations chez des spécialistes

Dysfonctions

Remarques

En soumettant ce formulaire j'atteste être le représentant légal du patient(e) ou le patient(e) majeur lui-même, et j'atteste de la véracité des informations ci-dessus

*
 

Le cabinet sera fermé du 07/03/24 au 14/04/24 inclus. N'hésitez pas à laisser un message sur le répondeur ou envoyer un mail notamment si la boîte vocale est pleine. L'assistante vous rappellera