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Cabinet du Dr Cyrille LOBOT

Pratique de l'ORTHODONTIE exclusive

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Formulaire pour un traitement déjà en cours

Formulaire de secours

En cas de problème avec le formulaire ci-dessous, veuillez remplir ce formulaire


Il faudra ensuite l'imprimer, le signer et nous le renvoyer par mail 15 jours avant le prochain RDV, à l'adresse cabinet@cabinet-lobot.fr 


Merci à vous !

Questionnaire médical covid19

Sur obligation légale, à remplir et nous envoyer 15 jours avant chaque RDV

Nous prévenir si une des réponses change entre l'envoi du questionnaire et le RDV. En cas de réponse OUI dans les groupes C et D, nous sommes susceptibles de reporter le RDV de 3 semaines

Identité

*
*

A ce jour et dans les 3 dernières semaines, le patient(e) a-t-il eu des signes évocateurs du Covid19 (groupe D)

S'il y a eu des signes

Dans les 2 dernières semaines, le patient(e) a-t-il (groupe C)

Facteurs de risque (groupe B)

Accompagnant

Remarques

En soumettant ce formulaire j'atteste être le représentant légal du patient(e) ou le patient(e) majeur lui-même, et j'atteste de la véracité des informations ci-dessus

*
 

Le cabinet sera fermé du 11/03/21 au 25/04/21. Le secrétariat reste cependant ouvert. Sauf pendant la période du 22/03/21 au 05/04/21 inclus. 

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